Algemene voorwaarden
Noodhulp
Onder de aanspraak valt:
Noodhulp zoals omschreven in de Verrichtingenlijst noodhulp tandheelkunde ;
Uitgangspunt van de noodhulp is: met zo eenvoudig mogelijke middelen zoveel mogelijk behouden van de actuele functie van het gebit, inclusief het behoud van de aanwezige functionele elementen; chirurgische tandheelkundige hulp door een kaakchirurg en het daarbij horende röntgenonderzoek, behalve parodontale chirurgie en het aanbrengen van implantaten en ongecompliceerde extracties; en uitneembare volledige protheses voor de boven- of onderkaak;
Onder noodhulp valt geen fronttandvervanging (vervanging van blijvende snij- en hoektanden met implantaten) als deze niet zijn aangelegd of door een ongeval geheel ontbreken.
Noodhulplijst: https://www.knmt.nl/sites/default/files/noodhulplijst_rma_mondzorg_2018.pdf
Secundaire tandheelkunde
Voorafgaande toestemming van bewindvoerder is nodig voor secundaire zorg:
als een tandarts of tandprotheticus een volledige en uitneembare prothese voor de boven- of onderkaak maakt; een volledig kunstgebit (boven- en/of onderprothese) krijgt de cliënt vergoed vanuit de basisverzekering. De vergoeding is 75% en geldt 1 keer per 5 jaar. Een kunstgebit kost gemiddeld tussen de 900 en 1.300 euro. De prijs is onder andere afhankelijk van het materiaal dat er gebruikt wordt. De cliënt krijgt ook het repareren of rebasen van uw volledige kunstgebit vergoed uit uw basisverzekering. De vergoeding is 90%;
als de Verzekerde moet worden behandeld op de plaats waar de Verzekerde verblijft (bijvoorbeeld thuis of in een instelling);
als de kosten van de noodhulp het bedrag van € 250,- in een kalenderjaar overschrijden. De aanvraag moet voorzien zijn van een schriftelijke motivatie en een behandelplan van Winstar Tandfonds, zodat derdengelden aangevraagd kunnen worden. Deze schriftelijke motivatie bevat in ieder geval de volgende onderdelen:
NAW-gegevens en verzekerdennummer;
De gediagnosticeerde afwijking;
Het behandelplan;
De verwachte kosten;
Beschikbare foto's (hiervoor geen aparte foto maken).
We zullen alles via de portal aanleveren. Dit alles zal in het portal worden opgenomen, zodat de bewindvoerder toestemming kan vragen.
Bijzondere tandheelkunde
Bijzondere tandheelkunde is bedoeld voor mensen voor wie reguliere tandheelkunde niet toereikend is, door een bijzondere aandoening. Hieronder valt een verhemeltespleet of een zeer ernstige overbeet. De cliënt maakt aanspraak op bijzondere tandheelkunde, die noodzakelijk is als er:
een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand- kaakmondstelsel heeft. Slechts bij een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak kan de Verzekerde aanspraak maken op het aanbrengen van implantaten en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur (deze moeten dienen om een uitneembare prothese op te bevestigen);
een niet-tandheelkundige lichamelijke- of geestelijke aandoening is;
een niet-tandheelkundige medische behandeling moet ondergaan en deze behandeling zonder de bijzondere tandheelkunde aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben;
bijzondere tandheelkunde als deze noodzakelijk is om een tandheelkundige functie te behouden of te verwerven, die gelijkwaardig is aan de tandheelkundige functie die de Verzekerde zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan;
orthodontische hulp als er sprake is van een zeer ernstige ontwikkeling- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige Basis noodzakelijk is.
Verwijzing
De Verzekerde maakt uitsluitend aanspraak op bijzondere tandheelkunde door een orthodontist na voorafgaande schriftelijke verwijzing van een tandarts of kaakchirurg.
De Verzekerde maakt uitsluitend aanspraak op bijzondere tandheelkunde door een kaakchirurg na voorafgaande schriftelijke verwijzing van een tandarts of kaakchirurg.
De kaakchirurg moet verbonden zijn aan een ziekenhuis. De Verzekerde kan alleen aanspraak maken op bijzondere tandheelkunde door een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde als hij vooraf een schriftelijke verwijzing heeft van zijn huisarts, tandarts of kaakchirurg.
Toestemming
Voor bijzondere tandheelkunde heeft de cliënt vooraf toestemming van de bewindvoerder en / of de gemeente nodig. De aanvraag moet voorzien zijn van een schriftelijke motivatie en een behandelplan van Winstar Tandfonds. Deze schriftelijke motivatie bevat in ieder geval de volgende onderdelen:
NAW-gegevens en zorgnummer;
We zullen alles via de portal aanleveren.
« Ga terug
Bezig met laden kennisbank...